Exigência do cartão do SUS valerá também para quem usa plano privado

Quando buscar atendimento nos hospitais de todo o país, usuários dos planos de saúde vão ter de apresentar mais uma identificação junto com a carteirinha do convênio, o Cartão Nacional de Saúde (CNS). O número gravado no documento é a senha para o governo federal monitorar os gastos do Sistema Único de Saúde (SUS) com os usuários dos planos, cobrando das operadoras o reembolso pelo serviço prestado nas redes públicas ou particulares conveniadas. Entre 2001 e 2008, mais de R$ 1,4 bilhão por ano deixaram de entrar na conta do Fundo Nacional de Saúde, segundo dados do Tribunal de Contas da União (TCU). Desde a regulamentação do setor, em 1998, foram devolvidos aos cofres públicos perto de R$ 216 milhões, valores bem aquém dos R$ 10 bilhões apontados pelo TCU. O CNS, que já está sendo distribuído no sistema público, começa a valer para os usuários dos planos a partir de junho.

As internações hospitalares e procedimentos de alta complexidade são cobrados dos planos. Atendimento básico, como consultas médicas, não entra na contabilidade. O ressarcimento ao SUS é uma batalha travada entre operadoras e o governo federal e ainda não há consenso definitivo na Justiça. A questão aguarda julgamento do Supremo Tribunal Federal (STF) desde 2003. O sistema suplementar de saúde cresce no Brasil a passos largos e atinge 25% da população. Em capitais como Belo Horizonte, mais da metade da população (54%) já é coberta pelo sistema suplementar. Apesar dos números favoráveis ao setor, a contratação de um plano de saúde não é garantia de que o serviço público não será utilizado pelos planos. Quando tem cobertura negada ou dificultada pelo convênio, serviço ineficiente e às vezes por opção, o usuário da saúde privada recorre ao sistema público. O SUS acaba assumindo as despesas que a princípio seriam da operadora.

Esse é o caso de Sulamita Madalena Gomes. Ela trabalha como encarregada em um estacionamento e há quatro anos contratou um plano de saúde para proteção da família, especialmente da filha Samira, com quase 2 anos. Apesar do convênio, ela frequentemente recorre ao SUS. Sulamita conta que recentemente a menina foi atendida em um hospital particular recebeu instruções de voltar para casa. “Ela piorou, e levei-a então ao Odilon Beherens (hospital público). O diagnóstico foi de pneumonia.” Sulamita também fez uma cirurgia de apêndice pelo SUS, embora seja usuária do plano particular, que poderia ter arcado com os custos do procedimento. “No hospital do convênio me disseram que era uma dor comum, mas a dor piorou e preferi procurar o hospital público. Fui operada.” Como ela, Adriano Antônio também tem plano particular, mas há três meses, quando feriu o dedo em um acidente de trabalho, foi socorrido em hospital público.

Além de internações, a ANS passou a cobrar o reembolso de atendimentos ambulatoriais de alta complexidade, como a quimioterapia (tratamento do câncer) e o acompanhamento em saúde mental. De acordo com o artigo 32 da Lei 9.656/98, devem ser ressarcidos pelas operadoras não só esses procedimentos, mas todos os serviços de atendimento previstos nos contratos de planos privados de assistência à saúde, que tenham sido prestados aos consumidores ou dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS. Adriana Rodrigues é cuidadora de idosos. Ela conta que quando tinha plano, só recorria aos hospitais públicos quando conseguia consultas em tempo menor que no plano. Mas despesas ambulatoriais como a de Adriana não são cobradas dos planos pela agência reguladora.

Sem vantagens

Bruno Sobral, diretor de desenvolvimento setorial da ANS, aponta que o ressarcimento ao SUS tem três objetivos principais: “evitar o enriquecimento sem causa das operadoras em detrimento da coletividade; promover preventivamente a tutela dos beneficiários, desestimulando o descumprimento, por parte das operadoras, dos contratos celebrados; e impedir o subsídio não programado, ainda que indireto, de atividades lucrativas com recursos públicos.”

As operadoras de saúde questionam o reembolso. Defendem que seus usuários também são, por lei, beneficiários do SUS sistema universal. Por isso, o reembolso não deveria ocorrer e foi em cima dessa argumentação que moveram Ação Direta de Inconstitucionalidade (Adin). O advogado da Comissão de Defesa do Consumidor da Ordem dos Advogados do Brasil em Minas (OAB-MG), Marlus Riani, explica que em 2003 o STF autorizou, liminarmente, a cobrança por parte do governo. “O ministro relator Maurício Correia já se aposentou e até hoje a decisão é provisória.” Em 2011, até outubro, R$ 95 milhões foram ressarcidos ao SUS.

Procurada pela reportagem a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) informou que a questão aguarda decisão judicial. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), que representa 15 grupos de operadoras privadas de assistência à saúde, argumentou que suas associadas vêm se posicionando conforme as previsões legais.

O que diz o Código

>> Art. 4º – A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo,

Atendidos os seguintes princípios:
1 – Reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo;
2 – Ação governamental no sentido de proteger efetivamente o consumidor.