'Medicina de guerra': médico expõe luta da rotina das UTIs na pandemia

Após um um ano e três meses da chegada do novo coronavírus no Brasil, o país ultrapassou a triste marca de 500 mil mortes pela COVID-19.

Na linha de frente do tratamento e cuidado desses pacientes, profissionais de saúde tiveram que aprender sobre um inimigo que ainda era desconhecido. Médicos, enfermeiros e toda a equipe precisaram correr atrás de conhecimento para salvar vidas.

Estes profissionais contaram ao Estado de Minas o que tiveram de aprender na prática e hoje funciona para o tratamento dos pacientes.

Desta vez, quem fala é o médico intensivista Norberto de Sá. O profissional se formou há 21 anos e atualmente trabalha no Hospital Metropolitano Unimed Vale do Aço, no Hospital Municipal de Ipatinga e ainda é professor na Faculdade de Medicina do Vale do Aço.

“Foi um período de muito aprendizado. Costumo falar que a gente consertou o carro com o motor ligado”, comparou o médico durante a entrevista. 

Além de chamar o período de “medicina de guerra”, o profissional conta os diversos aprendizados durante a pandemia dentro dos hospitais e confidencia suas angústias. “É como se o paciente estivesse morrendo afogado sem água, sem água no pulmão”, lembra.

Eu presenciei algumas situações muito menores, como a H1N1, a gripe aviária, mas proporcionalmente nem se compara à atual. Na época, a gente até se preparou para uma pandemia, porque a expectativa é que virasse uma pandemia mundial. Os hospitais públicos e privados se prepararam e se estruturaram, mas não chega nem perto ao que vivemos hoje. A mortalidade dos pacientes era muito baixa e a gente nem tinha UTI específica para o H1N1, porque eram poucos pacientes e os cuidados eram muito parecidos. 

A gente passou por várias coisas. Desde a fase inicial que a gente tratava como se fosse uma sepse normal, que é uma infecção generalizada. Depois, começaram a chegar algumas informações, principalmente da Itália, do que dava resultado por lá e o que não dava.

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Então, a gente começou a modificar os atendimentos baseados na experiência italiana e alemã. As drogas que as pessoas falam de evidência ou não científica, a maioria dos hospitais testou no início e abandonou logo no início quando vimos que não funcionava, suspendeu o uso rapidamente.



Mas testamos muita coisa que não deu certo. Algumas coisas deram certo e são as que a gente utiliza até hoje, que são corticoides, ventilação, posição prona e a maioria das coisas que a gente utiliza hoje, testamos no início, e muito pouca teve resultado efetivo. Talvez o corticoide seja a única coisa que fez grande impacto de todos que usamos no início.

Foi um período de muito aprendizado. Costumo falar que a gente consertou o carro com o motor ligado. Então não teve tempo, igual outras drogas que a gente aprende na escola, simula e treina. A gente foi aprendendo com os doentes graves desde o início.

Hoje também temos esses pacientes graves, mas temos uma noção muito boa e sabe-se o que vai acontecer em 24 e 48 horas, consegue-se calcular o risco de cada paciente. No início tudo era surpresa, tudo era medo, muito medo de contaminação da equipe e agora as coisas vão melhorando. 

Sem dúvida as drogas, que as pessoas questionam muito sobre 'tratamento precoce'. Eu não quero nem entrar nesse âmbito laboratorial se funciona ou não, mas com certeza na parte hospitalar não funciona.

Não existe nenhuma droga, nem os antibióticos ou hidroxicloroquina ou qualquer outra coisa que no paciente hospitalizado funcione e que reduz a mortalidade e tem impacto nesses pacientes.

Várias drogas que foram testadas no início, alguns antivirais também, como o próprio Tamiflu, que a gente usou muito para H1N1 e funcionou. Achamos inicialmente que ele funcionaria para a COVID-19 e não deu certo, usamos poucos meses.

Foram testadas drogas também que são para o tratamento da Aids, que também é um vírus de RNA mensageiro. Então vários antivirais que são usados no tratamento do HIV e outras infecções virais também não funcionaram para a COVID-19.

A gente testou muita coisa que não deu certo. Óbvio que a gente não pode testar em pequenos centros, porque os grandes centros testavam. Mas quando tinha alguma dúvida, a gente acabava utilizando e via que o resultado não era satisfatório.

Com certeza ajudou bastante. Aquele preparo que tivemos para gripe suína de isolamento, UTI e leitos isolados, de paramentação, utilização de circuitos fechados em respiradores, que era uma coisa que no Brasil era pouco usado porque é caro. Não é caro, mas se colocar em um número grande de pacientes tem um impacto importante, principalmente no sistema público.

Isso tudo a gente se organizou na epidemia da gripe suína e muitos hospitais mantiveram essa estrutura relativamente funcionante e isso ajudou. Óbvio que não na proporção que estamos vendo agora, que é muito exorbitante, uma coisa que a gente nunca viu e nem imaginava ver na vida. Uma medicina de guerra que a gente viveu nesses últimos meses, mas essa experiência ajudou a gente. Com certeza os treinamentos e conhecimentos que nós adquirimos no passado fizeram muita diferença.

A maior dificuldade foi estrutural. A gente vê muito a população dizendo 'Ah, mas sempre morreu de infarto, sempre morreu de derrame, de trauma'. Mas eu, que tenho mais de 20 anos em emergência e UTI, fiquei 15 anos no Samu de Ipatinga e fui fundador do Samu daqui.

Eu falo com meus colegas que sempre atendi trauma e nunca contaminei com trauma, nunca levei trauma para minha família. Sempre atendi infarto e AVC e nem por isso eu tive um AVC e infarto porque eu atendia o paciente.

Mas o grande problema disso era o medo da contaminação e passa diretamente pela estrutura do atendimento. Proteção, EPI, máscara, óculos, capote, respiradores com circuitos fechados, o que proteger, quando limpar. Até ir ao banheiro, alimentar, qual o risco de contaminação e nós tivemos contaminação na equipe, tivemos até óbito no hospital municipal de profissionais que trabalhavam com a gente.

Esse medo foi muito grande no início. Hoje já temos conhecimento muito bom, já trabalhamos muito parecido com uma proteção normal de UTI, um pouco maior em vias aéreas, como boca, olho, nariz, e muito mais seguro do que no passado. Esse medo no início foi muito grande, com certeza maior empecilho no início que a gente tinha.



A gente ficava vendo os vídeos dos chineses e italianos se paramentando, colocando muitos e muitos equipamentos e ficava pensando 'poxa vida, e no Brasil que a gente passa por problemas estruturais graves na rede pública, será que vamos ter equipamento, material para nos proteger desse jeito, será que vai sobrar EPI para a gente, para usar máscara para todos os profissionais de saúde, para os da limpeza, e toda equipe?'.


Graças a Deus isso aconteceu, com todos os problemas que a gente vive, o país conseguiu se organizar. Por exemplo, eu trabalho em Ipatinga, com hospital público que é 100% SUS e hoje tem uma estrutura boa, não falta equipamento de proteção individual, não falta respirador, não falta leito de UTI Covid, com todos os problemas tem tudo lá.

Mas no início a gente passou muito aperto tanto para comprar material, para saber o que comprar, medo de contaminação, como vai intubar, o que usar na intubação. Então foi um grande aprendizado para a gente. 

Especialmente no meu caso, eu dou aula de medicina na faculdade há quase 15 anos e é de emergência clínica, principalmente com intubação, vendo os alunos intubar, tendo o manequim. Anos e anos, eu tenho uma experiência boa com isso.



Lá no início, foi uma coisa interessante que aconteceu comigo que foi há uns 10 anos atrás, eu tinha desenvolvido um protótipo de laringoscópio, que eu tirei a lâmpada dele - é um aparelho que a gente usa para intubar - e eu adaptei uma câmera chamada boroscópio, que os mecânicos usam para examinar motor, e adaptei ela no laringoscópio para eu filmar a intubação e mostrar para os meus alunos.

Então eu comecei a usar isso na sala de aula, no laboratório da faculdade e muitos anos usando isso, nunca divulguei para ninguém. Quando veio a pandemia, eu lembrei 'aquele projeto que eu fiz, talvez vai ser um dispositivo interessante de usar para intubar, que além de poder intubar mais de longe, não preciso chegar perto da boca do paciente, eu evito de me contaminar e também os profissionais ao meu redor'.

Então, na época, esse vídeo viralizou na internet, a Unimed, a Faculdade de Medicina e o hospital municipal se juntaram para produzir um vídeo comigo, colocaram nas redes sociais e isso foi para os Estados Unidos, para a Europa, rodou na Alemanha e em vários locais. A UFMG pediu autorização e reproduziu esse vídeo, e todo mundo começou a fazer no Brasil inteiro igual ao que eu tinha feito.

Isso ajudou muito os médicos no início, porque a gente não sabia se a gente ia contaminar durante a intubação. Hoje nós já sabemos que isso não é necessário, que não é 100% obrigatório utilizar esse dispositivo. Dá para intubar com o laringoscópio normal se protegendo totalmente sem risco. Mas ainda sim alguns lugares estão utilizando esse projeto que desenvolvi. A gente exagerou nos preparos da intubação e fomos diminuindo as coisas que eram desnecessárias. 

Ainda hoje a intubação é um dos momentos mais críticos, é um dos critérios de gravidade, os pacientes mais graves vão para o tubo e ainda hoje é preciso muito cuidado no procedimento, mas com muito mais segurança e preparo do que era no passado.

A gente achava que era uma infecção viral inicialmente, como aconteceu com o H1N1, e agora a gente sabe que a COVID é uma doença muito sistêmica. Causa uma vasculite, uma inflamação vascular difusa, e é uma doença sistêmica.



O acometimento pulmonar é uma das fases dessa doença, que é muito sistêmica. Acomete rim, coração, pulmão, existe um grande grau de acometimento muscular também. Óbvio que é secundário às drogas que a gente utiliza para sedar o paciente, mas também pela própria infecção viral.

Isso a gente viu que além das infecções agudas e inflamações e acometimentos agudos, que a gente chama de disfunções orgânicas que ele causa na fase inicial, ele causa lesões secundárias que o paciente vai apresentar em longo prazo e então existe a chamada Síndrome Pós-COVID, que a recuperação é lenta, muitos evoluem com falta de ar, cansaço a longo prazo. Não é uma gripe que na semana seguinte você está normal. 

O paciente passa por uma fase importante de 14 a 21 dias com um processo inflamatório grave. É inflamação pulmonar, cardíaca, intestinal, renal e muscular. Depois vem a fase crônica de recuperação que ainda persiste nessa fase dessas inflamações. Então o paciente tem uma recuperação muito lenta.

A gente tem visto cada vez mais que o acometimento pulmonar é uma das formas de lesão pulmonar mais graves que já vimos na história da medicina. Não tem nada parecido com isso, nem o primeiro coronavírus, gripe suína, gripe espanhola, nada disso chega perto ao que estamos vendo do novo coronavírus.

Nem mesmo a Sara, a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda, complicação que a gente via muito na infecções generalizadas, em pacientes jovens internados em UTIs e que talvez era a doença mais grave que tínhamos na UTI até então, hoje é ainda mais leve que a infecção pulmonar do coronavírus.


Fora que o coronavírus predispõe o paciente a infecções secundárias e os hospitais têm combatido graves infecções secundárias, por bactérias multirresistentes que têm se proliferado por causa da infecção por coronavírus.



Os pacientes são graves com infecções de longa permanência, então fica muito tempo intubado, muito tempo em ventilação mecânica e invasiva, e, consequentemente, o pulmão desse paciente vira uma colônia de bactérias e vírus.

Eu acho que isso talvez seja o maior problema que nós passamos, principalmente a equipe multidisciplinar, médicos, enfermeiros. É como se o paciente estivesse morrendo afogado sem água, ele está afogando sem água no pulmão.

Ele está com uma fome de ar, cansado, pedindo ajuda e oxigênio, a gente oferecendo o máximo de oxigênio que a gente pode oferecer com os dispositivos que a gente tinha até então e agora a medicina vem evoluindo, criaram novos dispositivos durante a pandemia.

O cateter nasal de alto fluxo, que era um dispositivo raramente utilizado no Brasil, hoje já temos em vários hospitais públicos e privados, o ELMO que é um capacete para oxigenação e vários outros dispositivos.

Então isso criou uma angústia na equipe médica e multifuncional muito grande. A gente via pessoas que eram normais, não tinham doença nenhuma e às vezes doenças leves, moderadas e controláveis, um diabetico, obesos, alguns idosos no início e agora a gente tá vendo jovens com uma falta de ar desproporcional.

Nada parecido com o que a gente tinha visto anteriormente, com muita falta de ar, não respondiam ao oxigênio, não respondiam à ventilação mecânica não invasiva, que são as máscaras ligadas ao aparelho e às vezes a gente intubava, sedava, induzia ao coma e ainda sim eles continuavam oxigenando mal, ou seja, o pulmão estava muito comprometido ao ponto de mesmo intubando e sedando, que resolvia a maioria de outras doenças, no coronavírus não resolvia.

A gente tinha que deitar o paciente de barriga para baixo, que é uma estratégia que ainda dá certo nesses paciente, tem melhorado muitos pacientes. Muitos deles não respondiam nem mesmo desta forma. A gente fica muito angustiado, vimos muitos profissionais de saúde afastarem por problemas psicológicos, ver morrer mais de uma pessoa por dia ou ter que decidir quem iria para UTI porque tinha pouca vaga.

Tinha três pacientes em insuficiência respiratória grave com uma vaga de UTI, ter que escolher qual paciente era mais viável ou qual tinha menos risco de morrer ou qual tinha maior risco de morrer e tentar salvar o mais grave e os outros morrerem ou evoluírem mal. Isso causou muita angústia e ainda causa, mas hoje o número de leitos é muito maior do que era no passado. 

A gente tinha muito medo de trazer a doença para casa, não sabia o que iria acontecer se transmitisse para algum familiar nosso. Uma curiosidade, eu moro a 50 metros da casa dos meus pais e tem 14 meses que eu não vou lá. Meu pai é idoso e obeso, minha mãe tem uma doença pulmonar, e mesmo já estando vacinados, eu evito de ir lá porque eu trabalho na linha de frente até hoje.

Eu estava falando isso com um paciente, um rapaz que se chama Cléber, de 34 anos. Ele está há 49 dias internado na UTI e hoje deve ter alta para o quarto. Estava intubado, com ventilação mecânica, foi pronado dezenas de vezes, já tomou mais de 20 tipos de medicamentos, ficou sedado por mais de 30 dias.

Eu estava conversando com ele, ele disse: 'Doutor, eu tenho três vontades no momento. Primeira é abraçar meus filhos, segundo é tomar um copo de água gelada , e terceiro é tomar banho de chuveiro'.

Eu falei exatamente que a pandemia ensinou para nós, médicos, não só pacientes. Nesses 14 meses, todo mundo aprendeu alguma coisa, que as coisas mais importantes são as mais simples. Ficar em casa, abraçar os filhos, ver os amigos, fazer uma reunião de família. Eu passei o dia dos pais, dia das mães, aniversário, natal e ano novo, tudo isso longe dos meus pais.

São coisas muito básicas e simples, eles moram do meu lado e poderiam estar fazendo. Os pacientes viram isso, os profissionais de saúde também. As coisas importantes que a gente vai sair valorizando após isso tudo são as mais simples que a gente não valorizava tanto. A gente vai sair mais sensível, vamos aprender mais.



A visita familiar nas UTIs a gente tem visto que faz muita diferença. Os pacientes que recebem mais visitas ficam mais tranquilos, conseguem sair mais fácil do respirador, acordam com mais tranquilidade, a gente usa menos sedativo nos pacientes que têm mais visitas, que a esposa e os filhos vem.

As visitas por interação tecnológica aumentaram muito, a gente deixa a família fazer videoconferência com pacientes. Isso tem humanizado os pacientes da UTI, então tem muita coisa que a gente tá aprendendo com isso e com certeza vamos levar para o resto da vida.

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A COVID-19 é uma doença provocada pelo vírus Sars-CoV2, com os primeiros casos registrados na China no fim de 2019, mas identificada como um novo tipo de coronavírus pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em janeiro de 2020. Em 11 de março de 2020, a OMS declarou a COVID-19 como pandemia.

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