Por que é arriscado flexibilizar a rotina só com base em testes de COVID-19

Em meados de junho, 363 crianças e 120 jovens monitores e funcionários se reuniram para uma semana de atividades e brincadeiras em um acampamento de verão no Estado americano da Geórgia. Para estar ali, era obrigatório que todos tivessem testado negativo para a COVID-19 no máximo 12 dias antes.

Mas, durante o acampamento, um monitor começou a sentir calafrios e foi mandado para casa. Os participantes voltaram a ser testados alguns dias depois. Entre 344 monitores e crianças que passaram por novos testes, 76% deram positivo para COVID-19, segundo um estudo posterior do Centro de Prevenção e Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC).

No momento em que cresce a disponibilidade de testes e muitas pessoas começam a tomar decisões com base neles — desde realizar atividades em grupo com crianças até reencontrar membros da família ou voltar a frequentar a escola e o escritório —, o caso americano é um alerta sobre a confiabilidade dos testes disponíveis ao público geral para detectar a COVID-19 e do risco de eles serem interpretados de forma equivocada.

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Um único falso negativo em uma pessoa contaminada pode fazer com que essa pessoa relaxe nas medidas preventivas e acabe infectando outras centenas, explica o microbiologista Atila Iamarino à BBC News Brasil. "Pelo potencial da doença em se espalhar tanto e pelo potencial de erros nos testes, não dá para tomar decisões baseadas nesse tipo de teste quando se trata de (reunir) muitas pessoas."

Mas quais são os testes disponíveis? Para que servem? E quais são suas limitações, segundo especialistas e documentos científicos?

O teste molecular: RT-PCR

Hoje, há basicamente dois tipos de testes amplamente oferecidos ao público em geral em meio à pandemia. E eles medem coisas bem diferentes, explica o infectologista Fernando Bozza, pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e do IDOR (Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino).

O teste molecular, sendo o mais comum o do tipo RT-PCR, examina a presença de material genético do vírus, o RNA. Esse é o exame feito com o swab, aquele cotonete comprido colocado dentro das narinas para coletar amostras depois examinadas em laboratório.

O RT-PCR é usado para detectar se a pessoa está com o vírus naquele momento e se precisa ser isolada e ter seus contatos recentes rastreados, diz Bozza.

É esse exame que embasa as estatísticas de covid-19 e estudos epidemiológicos no Brasil e no mundo. Ele também tem sido exigido por alguns países para admitir estrangeiros em seu território em meio à pandemia.

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) recomenda seu uso quando a pessoa tiver sintomas compatíveis com os do novo coronavírus ou suspeita de contágio, mesmo sem sintomas.

Mas ele não é livre de problemas, diz a pesquisadora Natalia Pasternak em artigo no site do Instituto Questão de Ciência: "Nenhum teste é perfeito, e fatores que podem interferir, gerando um falso negativo (isto é, uma falha do teste em detectar o RNA), incluem erros na coleta — é difícil usar o swab, e o procedimento é extremamente incômodo para o paciente — e também acondicionamento inadequado da amostra: o RNA é uma molécula que degrada com muita facilidade".

De qualquer modo, muitos países bem-sucedidos em conter os surtos iniciais do coronavírus usaram esses testes, disse Pasternak, porque "testaram várias vezes o mesmo paciente. E usaram os resultados para isolar os pacientes e rastrear e testar seus contatos, gerando assim um retrato da progressão da pandemia".

No Brasil, disse a cientista, temos sido lentos em processar os resultados desses exames PCR e em aplicá-los em grande escala, dificultando que sejam usados para embasar decisões de saúde pública mais amplas.

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Teste sorológico (IgM/IgG), o teste 'rápido'

O segundo tipo é o sorológico, que não detecta a presença do vírus no corpo, mas sim a presença de anticorpos (IgM e IgG) no sangue. Ou seja, ele testa a nossa resposta imunológica.

Em laboratórios, são feitos com coleta de sangue no braço, o que Iamarino diz que aumenta a precisão dos testes.

São desses tipos também os "testes rápidos" de COVID-19, atualmente disponíveis em farmácias do Brasil, onde, à semelhança dos testes de glicose, são feitos com uma picada no dedo, e o resultado sai em até 30 minutos.

E esse é o tipo de exame que mais preocupa os especialistas, caso as pessoas passem a usá-los indiscriminadamente para tomar decisões de flexibilização do isolamento, porque ele não permite concluir com certeza se a pessoa tem (ou mesmo se já teve) o Sars-Cov-2 ou se está realmente imunizada. "Testes rápidos (IgM/IgG) NÃO têm função de diagnóstico", diz a Anvisa.

"Testes rápidos positivos indicam que você teve contato recente com o vírus ou que você já teve COVID-19 e está se recuperando ou se recuperou, uma vez que indicam a presença de anticorpos (defesa do organismo)", prossegue o documento da Anvisa.

"No entanto, os anticorpos só aparecem em quantidades detectáveis nos testes pelo menos oito dias depois da infecção. Ainda assim, o teste pode ser positivo, indicando que você teve contato com OUTROS coronavírus, e não com o Sars-Cov-2 (um falso positivo). Assim sendo, esse teste isolado não serve para diagnosticar (confirmar ou descartar) infecção por covid-19. O diagnóstico deve ser feito por testes de RT-PCR."

A Anvisa ressalta que, mesmo em caso de resultado negativo no teste de anticorpos, "sugere-se a manutenção do isolamento social domiciliar até o limite de 14 dias após o início dos sintomas, conforme recomenda o Ministério da Saúde".

Em entrevista ao programa Roda Viva, em 29 de junho, Natalia Pasternak declarou que testes rápidos "não servem para nada". "Não comprem. Não deveriam ser vendidos nas farmácias, (porque) mais confundem do que ajudam a população", opinou.

"(Há) pessoas comemorando porque deu negativo, quando o teste mede anticorpos. Ele vai te dizer se você teve contato com vírus no passado e desenvolveu anticorpos, e só vai dizer isso se for bom o suficiente, sensível o suficiente, sendo que a maioria dos testes não é. Eles são ruins, a sensibilidade é baixa. Pode dar tanto erro de falso positivo ou negativo."

O resultado negativo no teste sorológico tampouco pode ser comemorado com um "ufa, não estou com o vírus", explicou ela. "Pode não ser uma coisa boa, porque você pode estar com o vírus (mas) ainda não fez anticorpos e, como o teste é ruim, o teste não viu".

Ou, pior ainda, no caso de o teste dar positivo, o risco é a falsa sensação de segurança. "'Oba, estou protegido, não preciso mais usar máscara, posso abraçar meus pais idosos, não preciso mais cumprir medidas de distanciamento social'. Ops, era um falso positivo e você está completamente exposto", disse Pasternak.

Outro ponto lembrado pelos pesquisadores é que parte das pessoas não desenvolve anticorpos ou não os desenvolve em níveis detectáveis, mesmo tendo sido infectadas.

Por fim, Bozza lembra que as pesquisas científicas disponíveis até agora ainda não esclareceram plenamente qual é a duração da nossa imunidade à COVID-19, embora haja indicativos de que pessoas infectadas desenvolvem imunidade no curto e médio prazo.

Em abril, quando esses testes rápidos foram liberados pela Anvisa, a Associação Brasileira de Ciências Farmacêuticas alertou que, além dos pontos citados acima, "os kits (de testes vendidos em farmácias) têm baixa acurácia" e "o fato de um indivíduo ter anticorpos não garante imunidade à doença".

A despeito disso, um boletim da Associação Brasileira de Redes de Farmácias e Drogarias (Abrafarma) aponta que, entre o final de abril e o final de junho, mais de 144,4 mil desses testes foram realizados no país.

A Abrafarma afirma que a testagem é com kits registrados na Anvisa e segue um protocolo, que inclui treinamento de profissionais de farmácia e prevê que o resultado dos testes "não deve ser usado como evidência absoluta de infecção e devendo ser interpretado por um profissional de saúde em associação com dados clínicos e outros exames laboratoriais".

Em nota, o presidente da associação, Sergio Mena Barreto, afirmou que "se tiver protocolos bem construídos, com profissional qualificado e apto, além de teste com validade, não tem como dar errado. A farmácia está pronta. Os testes rápidos de farmácias são indicados a partir do oitavo dia de sintomas e seguem padrão de qualidade internacional. Somente com uma boa cobertura de testagem poderemos ter uma fotografia correta da pandemia e definir estratégias de controle mais assertivas".

Os falsos positivos e negativos

Em artigo no periódico New England Journal of Medicine, um dos mais renomados da área médica, três pesquisadores dos Estados Unidos argumentaram que, se a oferta geral de testes é uma grande preocupação para monitorar o avanço do coronavírus, "a precisão desses testes pode se mostrar um problema de longo prazo ainda maior".

"Diagnósticos imprecisos enfraquecem os esforços de contenção da pandemia", afirmaram os autores, de diferentes centros médicos e universitários americanos.

"O teste diagnóstico (em referência ao RT-PCR) ajudará a reabrir o país de modo seguro, mas só se forem altamente sensíveis e validados sob condições realistas contra um padrão de referência clinicamente significativo."

Atila Iamarino diz à BBC News Brasil que, segundo diferentes estudos (e nem todos conclusivos), testes podem ter margens de erro grandes, de até 30%, a depender de falhas no exame em si ou pela forma como amostras foram coletadas ou armazenadas.

Uso otimizado de testes

"O teste tem o papel de entender como a doença está progredindo, mas, na base individual, ele tem limitações", particularmente o sorológico rápido, explica Fernando Bozza.

É possível empresas e indivíduos traçarem estratégias a partir deles? "É uma boa pergunta, porque a interpretação dos testes não é simples", prossegue o pesquisador.

"Digamos que reabri meu escritório e quero ver se está havendo transmissão ali dentro. Daí a cada X semanas faço teste sorológico nas pessoas presentes. Avalio se tenho pessoas sintomáticas e aplico um teste PCR nessas. Daí, sim, tenho um programa completo (de avaliação dos riscos de manter o local reaberto)", diz Bozza.

"Mas simplesmente fazer uma rodada de testes (sorológicos) é tirar uma fotografia que não vai me dizer muita coisa."

Para Iamarino, empresas e locais que exigirem testes como pré-requisito para a presença física de pessoas devem ter em mente não apenas as chances consideráveis de falsos positivos ou negativos, mas também do "incentivo cruel" que é essa exigência.

"Quanto maior for a restrição imposta com base no teste, maior é a chance de as pessoas falsificarem esse teste, se disso depender o seu emprego, por exemplo", explica.

Ele opina também que "testagens em massa ou rápidas não devem basear políticas de reabertura". "Isso cria um ambiente falsamente seguro, quando ele não é."

É o problema, diz Bozza, da proposta conhecida como "passaporte de imunidade", que prevê trânsito livre para pessoas que comprovem terem sido curadas ou terem testado negativo para o vírus. "É uma política que segrega e induz a comportamentos errados."

Utilidade para políticas públicas

Tudo isso não significa que os testes de covid-19 não tenham validade e importância — em âmbito individual, podem servir para amparar diagnósticos médicos e reforçar medidas de prevenção. No âmbito de saúde coletiva, são ainda mais importantes, para avaliar cenários mais amplos do avanço e da contenção da epidemia.

Bozza é parte de um projeto chamado Dados do Bem, que utiliza um algoritmo e questionários aplicados via aplicativo de celular para identificar áreas com potencial maior de infecção pelo coronavírus e, a partir daí, testar as populações locais e traçar estratégias de controle.

O projeto tem sido usado em cidades dos Estados de Rio de Janeiro, Goiás, São Paulo e Minas Gerais, para identificar pessoas ou grupos que devem ser testados com mais urgência. E se elas testarem positivo no exame RT-PCR, pessoas próximas passam a ter urgência no teste também.

O teste sorológico rápido, diz a Anvisa, "tem relevante utilização utilização no mapeamento do status imunológico de uma população (que já teve o vírus ou foi exposta a ele)".

Para Bozza, esses testes rápidos podem ajudar os médicos na ausência dos testes RT-PCR. "É melhor do que nada, porque ele dá pistas (do avanço da doença), se você souber interpretá-lo e conhecer suas limitações."

No geral, diz ele, embora a disponibilidade de testes tenha aumentado em âmbito individual, o país como um todo ainda testa pouco — e a testagem é considerada pela Organização Mundial da Saúde como uma importante ferramenta de saúde pública.

Aprendizados do acampamento nos EUA

De volta ao acampamento na Geórgia, o estudo do CDC (que não detalha quais haviam sido os testes feitos pelos participantes) aponta que o local havia tomado algumas medidas de precaução contra o coronavírus, com mais limpeza das instalações e recomendação de distanciamento social nas áreas comunais.

No entanto, o uso de máscaras não era obrigatório para os participantes, e as áreas fechadas não tiveram sua ventilação natural aumentada. Existe a suspeita de que os "cantos e torcidas vigorosos", típicos de um acampamento, bem como o fato de muitos jovens terem dormido em quartos compartilhados, tenham ajudado a propagar o vírus.

O CDC aponta que o estudo, além de incorporar mais evidências de que "crianças de todas as idades estão suscetíveis à infecção por Sars-Cov-2", também lembra que, nesse caso, a infecção assintomática "foi comum e potencialmente contribuiu para a transmissão ocorrer sem ser detectada".

Para Atila Iamarino, um aprendizado do episódio é de que não adianta testar os participantes com tanta antecedência (até 12 dias, seguindo a exigência estadual da Geórgia) nem dispensar o uso de máscaras. Basta um erro de resultado em um único exame para que um grupo inteiro fique exposto.

"A covid-19 se desenvolve e se transmite muito rapidamente: são apenas alguns dias, ao contrário de meses (para se desenvolver outras doenças infecciosas) como HIV e hepatite", diz o microbiologista.

"Então uma falha tem consequências muito rápidas. Imagine que você tem um teste muito bom, que funcione para 99% das pessoas, e só em 1% dos casos pode dar um falso negativo e indicar que a pessoa não tem o vírus, quando ela tem. Se você vai fazer um evento para 500 pessoas e 100 delas podem estar com covid-19, pelo menos uma pode testar negativo com o vírus, entrar no evento e transmitir para outras 500. Uma só pessoa."

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