A pandemia de COVID-19 colocou o mundo diante de um dilema: com o número de casos explodindo e um estoque limitado de doses de vacinas, quem deve ser iunizado primeiro?

A absoluta maioria dos países têm optado por proteger antes os idosos e os profissionais de saúde que estão na linha de frente.

Mas a Indonésia fugiu à regra e adotou uma estratégia que priorizou os trabalhadores com idades entre 18 e 59 anos.

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São duas abordagens com objetivos bastante diferentes — e não são as únicas possíveis.

Mas quais são os prós e contras de cada uma delas e o que é melhor fazer diante desta pandemia, segundo especialistas ouvidos pela BBC News Brasil?

'Efeito dominó' a partir dos que circulam mais?

 

Em teoria, se houvesse doses em abundância, um programa de imunização universal poderia atingir estes objetivos ao mesmo tempo. Mas não é o caso agora.

Só um punhado de vacinas já teve sua eficácia comprovada em testes, e mesmo assim os fabricantes enfrentam limites na sua capacidade de produção.

Isso significa que, ao menos por enquanto, não há vacina para todo mundo. É preciso estabelecer prioridades.

Mas isso depende de qual de duas metas possíveis o plano de vacinação vai ter: reduzir os casos graves e mortes ou interromper a transmissão do vírus para acabar com a pandemia.

Se o objetivo for barrar a disseminação do coronavírus, em tese é melhor começar a vacinar os adultos em idade produtiva, como fez a Indonésia.

Esse teria sido o racional por trás da decisão do país de vacinar os mais jovens primeiro, porque eles circulam mais.

"Nosso alvo é aqueles que provavelmente espalharão o vírus", disse o professor Amin Soebandrio, que faz parte de um conselho que assessorou o governo indonésio.

Márcio Sommer Bittencourt, do centro de pesquisa clínica e epidemiológica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (USP) diz que, à primeira vista, essa parece ser uma boa estratégia, porque provocaria um "efeito dominó".

Uma queda na taxa de transmissão inevitavelmente levaria a um menor número de casos, internações e mortes. "Mas na prática não é tão simples", diz Bittencourt.

Primeiro porque levaria algum tempo para esse efeito positivo se traduzir em menos óbitos entre os idosos, que continuariam morrendo enquanto isso.

Seria eticamente questionável permitir que um grupo especialmente suscetível a complicações por causa da covid continuasse vulnerável.

Vacinados ainda podem transmitir o vírus?

Outro ponto importante é que, até o momento, as pesquisas não descobriram o potencial das vacinas de impedir a transmissão.

Os testes apontaram apenas sua eficácia para prevenir formas leves e graves da doença.

Se uma pessoa for vacinada, mas continuar transmitindo, a opção de começar pelos mais jovens pode ser péssima, porque a pandemia não vai acabar, e os mais vulneráveis continuarão vulneráveis.

"Com as informações que temos hoje, me parece arriscado escolher vacinar as pessoas economicamente ativas", diz o epidemiologista da USP.

Foi também o que ponderou o comitê que assessorou o governo britânico na decisão de priorizar aqueles que podem ter formas mais graves de covid-19.

O grupo de especialistas explicou que, diante da falta de evidências sobre o efeito da vacinação sobre a transmissão e da situação epidemiológica do Reino Unido, esta seria a melhor opção para prevenir mortes.

O "objetivo primordial" neste momento é reduzir a hospitalização e a mortalidade, diz o médico Renato Kfouri, presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm).

"Fazer com que a COVID-19 seja sempre uma doença leve que pode ser tratada em casa será transformador", afirma Kfouri.

"Além de evitar mortes, que é o desfecho mais importante de qualquer doença, você evita a sobrecarga do sistema de saúde, o que afeta também pessoas que têm outras doenças e que não podem ser atendidas adequadamente."

Isso implica necessariamente começar a vacinação pelos idosos, porque a idade avançada é o principal fator de risco para o desenvolvimento de uma forma grave da doença.

O médico diz que a Indonésia "vai na contramão da ciência" ao começar a vacinar pelos adultos.

"Vacinar os que mais transmitem pode ser uma estratégia complementar, depois que já tiveram sido vacinados os mais vulneráveis. Fazer diferente disso é contraproducente porque precisaria vacinar 90% dos adultos ter um impacto, que seria mais tardio", diz Kfouri.

Ordem por pessoas com comorbidades ou por faixa etária?

Mas e quanto aqueles que já têm outras doenças, as chamadas comorbidades, e podem ter complicações se pegarem covid-19?

Se eles são também um grupo mais vulnerável, não deveriam ser priorizados também?

O Centro de Controle e Prevenção de Doenças da União Europeia (ECDC, na sigla em inglês), agência responsável pela vigilância epidemiológica na região, avaliou essa estratégia em um relatório recente e apontou que fazer isso traria um benefício significativo na prevenção de mortes.

Mas ponderou que implementar um plano de vacinação assim teria muitos desafios, como diagnosticar claramente todos que têm outros problemas de saúde. Ou estabelecer a ordem de prioridade entre as diferentes comorbidades.

Tudo isso tornaria a logística da imunização "complicada ou mesmo impossível", disse o ECDC.

"É mais prático ter como alvo uma faixa etária, mesmo que o benefício de vacinar jovens adultos com comorbidades seja alto", concluiu a agência.

Um estudo realizado por cientistas das universidades do Colorado, Harvard e Chicago, nos Estados Unidos, avaliou o efeito na prevenção de mortes ao conferir a prioridade para quatro faixa etárias — menos de 20 anos, 20 a 49 anos, 20 anos ou mais e 60 anos ou mais — ou vacinar a todos.

Os cientistas criaram modelos com base nos dados demográficos, taxa de infecção e eficácia de vacinas para nove países — Brasil, China, Polônia, África do Sul, Zimbábue, Espanha, Índia, Estados Unidos e Bélgica.

O estudo, publicado na revista Science, concluiu que, "em todos os países, aqueles com 60 anos ou mais devem ser priorizados para minimizar as mortes".

Princípio fundamental de salvar vidas

O filósofo Darlei Dall'Agnol, especialista em bioética e professor da Universidade Federal de Santa Catarina, tem se dedicado a estudar quais os parâmetros mais adequados para priorizar o acesso a serviços e produtos de saúde na pandemia.

"Nosso princípio ético fundamental neste momento é salvar mais vidas possível", diz Dall'Agnol.

Sua proposta é que sejam priorizados não só os idosos com mais de 75 anos, mas também aqueles que têm problemas de imunidade, inclusive as populações indígenas.

"Não incluiria neste momento os quilombolas e ribeirinhos de acordo com esse critério", diz.

Também estariam neste primeiro grupo os profissionais de saúde da linha de frente e outros trabalhadores que estejam em contato com ambientes de alto risco para a infecção por COVID-19, como a equipe de limpeza de uma UTI, por exemplo.

Em um segundo momento, seriam imunizados os profissionais que correm mais perigo de ficar doentes.

"Os professores deveriam vir antes dos profissionais de segurança, por exemplo", afirma Dall'Agnol. "Finalmente, seriam vacinados os jovens, que devem ficar no fim da fila."

Ele acrescenta que o governo brasileiro deveria levar outro fator em consideração em sua estratégia de vacinação.

Como a vacina de Oxford/Fiocruz não teve sua eficácia ainda completamente atestada contra idosos, as doses que o país tem em mão não deveriam ser direcionadas para essa faixa etária.

Para essas pessoas, deveriam ser reservadas as vacinas CoronaVac e da Pfizer, que tiveram bons resultados neste grupo específico.

"Uma distribuição justa de vacinas cumpriria esses critérios, aplicando diferentes vacinas para grupos diferentes", diz Dall'Agnol.

O epidemiologista Márcio Bittencourt diz que o mais importante neste momento é ser ágil.

"O pior que pode ocorrer são atrasos. A melhor estratégia é vacinar o máximo de gente o mais rápido possível."

Ritmo lento de vacinação do Brasil

 

Para além da estratégia a ser adotada, especialistas têm criticado o ritmo da vacinação no país.

Para eles, os números atuais de imunização no Brasil estão abaixo das expectativas e da capacidade do sistema de saúde.

"O ritmo de vacinação no país está simplesmente péssimo. Nós já deveríamos ter utilizado pelo menos todo esse primeiro lote de 6 milhões de doses da CoronaVac, do Instituto Butantan e da Sinovac", disse o epidemiologista Paulo Lotufo, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), em entrevista à BBC News Brasil.

Em resposta às críticas, o Ministério da Saúde alega que o plano de vacinação é dinâmico e pode sofrer ajustes necessários nas fases de distribuição das vacinas, "considerando a indicação de uso apresentada pelo fabricante, o quantitativo de doses entregues e os públicos prioritários já definidos".

A imunização em larga escala permite proteger toda a comunidade, mesmo aquelas pessoas que, por um motivo ou outro, não podem tomar as doses. Esse fenômeno é conhecido popularmente como imunidade de rebanho, embora os cientistas prefiram o termo imunidade coletiva.

Ainda não se sabe ao certo qual é a porcentagem de vacinação necessária para atingir a imunidade de rebanho contra a COVID-19.

Atualmente, os cientistas calculam que essa taxa deve ficar entre 70% e 90%.

Se considerarmos que a campanha começou no Brasil há 12 dias e, de acordo com Our World Data (da Universidade de Oxford), 1,45 milhão de brasileiros receberam a primeira dose até quinta-feira (28/1), isso dá uma média de 120 mil pessoas vacinadas por dia.

Se precisarmos imunizar até 90% da população para eventualmente atingir a imunidade coletiva, no Brasil esse total corresponde a 188,5 milhões de pessoas vacinadas.

Mas, se continuarmos no ritmo atual de 94 mil doses por dia, demoraremos 1.570 dias (ou pouco mais de quatro anos) para atingir o limiar de 90%.

A epidemiologista Carla Domingues, que foi coordenadora do Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde por quase dez anos (2011-2019), afirma que o Brasil tem total capacidade de acelerar seu plano e vacinar um número bem maior de pessoas contra a COVID-19.

"Nas campanhas de vacinação contra a gripe, que acontecem todos os anos, nós conseguimos imunizar 80 milhões de brasileiros em apenas 90 dias", compara.

Domingues acrescenta que o país tem cerca de 30 mil profissionais de saúde contratados para fazer a vacinação. "Cada um deles consegue atender de 20 a 30 pessoas por dia. Portanto, não é exagero dizer que podemos imunizar 900 mil ou até 1 milhão de indivíduos no país diariamente."

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