Junto com o avanço da pandemia de novo coronavírus do Brasil, que já atingiu mais de um milhão de brasileiros, é crescente a dificuldade dos usuários de planos de saúde de obter a autorização de cobertura de tratamento e de exames relativos à covid-19. Na primeira quinzena deste mês, 10% de todas as reclamações recebidas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) no período foram relativas a esse tipo de demanda. Foi a maior marca registrada desde o início de março, quando a pandemia chegou ao País, aponta a segunda edição do Boletim Covid-19 da ANS.

O órgão monitora as reclamações dos usuários de planos de saúde a cada quinzena do mês e faz um recorte específico da covid-19.

Desde 1º de março até a primeira quinzena de junho, a ANS recebeu 4.701 reclamações de usuários de planos - destas 36% se referem a exames e tratamento para o novo coronavírus, 43% dizem respeito a outras assistências afetadas pela pandemia e 21% estão relacionadas a temas não assistenciais.

Segundo Fernando Capez, secretário de Defesa do Consumidor do Estado de São Paulo e diretor executivo da Fundação Procon-SP, a obrigação do plano de saúde de reembolsar ou cobrir o exame para a detecção da covid-19 é "indiscutível". "Isso está expresso na resolução 453 da ANS, desde que seja apresentada uma requisição médica ou atestado."

Já em relação à cobertura do tratamento de covid-19 pelos planos, a situação é mais complicada. "Com é uma doença que não existia, não há uma cláusula no contrato de seguro saúde vigente prevendo a cobertura de um tratamento, que é dispendioso e que requer muitos dias de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)", observa. A saída, neste caso, diz o secretário, é a negociação.

A recomendação do Procon-SP é de que a pessoa afetada faça uma reclamação eletrônica no órgão de defesa do consumidor para que seja iniciada a negociação com o plano de saúde, apesar de não existir uma determinação expressa e específica no contrato. A argumentação a ser usada pelo Procon para negociar com os planos de saúde estará baseada em dois princípios. O primeiro é que é que o consumidor é a parte mais vulnerável da disputa. O segundo princípio é a imprevisibilidade do evento.

"A imprevisibilidade somada à vulnerabilidade permitem que se crie uma discussão mesmo que as empresas não tenham se comprometido e pactuado fazer a cobertura no contrato", explica Capez. Até agora o Procon-SP não recebeu queixas a respeito. O secretário lembra que normalmente as reclamações contra planos de saúde seguem a via judicial e raramente passam pelo Procon.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) diz, por meio de nota, que "é preciso ponderar que o registro de queixa por parte do beneficiário não quer dizer que a reclamação seja efetivamente procedente. As operadoras eventualmente as contestam e em muitas ocasiões demonstram ter razão."

A entidade acrescenta também que "casos pontuais podem não alcançar o nível de excelência esperado pelos beneficiários de planos de saúde, porém entende que essa não é a regra do setor."