A decisão da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), nesta quarta-feira (8/6), definiu que as operadoras de planos de saúde passam a adotar o chamado 'rol taxativo' ao invés do 'rol exemplificativo' - utilizado até então -, ou seja, que as empresas não precisam cobrir procedimentos que não constem na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pelo menos em um primeiro momento, pois a decisão prevê exceções. Mas isso pode afetar o tratamento de milhares de pacientes que haviam garantido na Justiça o acesso a terapias, medicações e cirurgias. Vamos entender melhor o que é isso.
Até o julgamento do STJ, que começou em setembro de 2021, era entendido que o 'rol' de procedimentos e o número de sessões que constavam na lista da ANS davam exemplos do que poderia ser adotado no tratamento dos pacientes. Daí o termo exemplificativo. Dessa forma, quando necessário, a Justiça dava aval aos pacientes para receber o tratamento indicado e que não constava na lista com a cobertura do plano de saúde.
Agora, o entendimento do STJ representa uma mudança na jurisprudência que vinha sendo aplicada por boa parte dos tribunais do paísa e a tal lista de procedimentos passa a ser taxativa. Ou seja, os planos não são obrigados a cobrir procedimentos, tratamentos, terapias, cirurgias que não constem no que está determinado pela ANS.
No entanto, essa decisão não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça.
Na prática, segundo especialistas, o rol de procedimentos é limitado e deixa de contemplar vários tratametnos importantes, como imunoterapia para câncer e alguns tipos de quimioterapia oral e radioterapia; bombas de morfina para doenças ósseas e musculares crônicas e alguns medicamentos aprovados recentemente pela Anvisa; cirurgias com técnicas de robótica, como para fetos que nascem com medula fora da coluna; análise do comportamento aplicado (em inglês Applied Behavior Analysis; ABA), para autismo e paralisia; e integração sensorial, para crianças autistas ou com paralisia cerebral.
Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de um número maior de sessões do que as estipuladas para conseguir o resultado esperado com essas terapias e por isso, no modelo exemplificativo, conseguiam a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.
Muitas entidades e organizações protestaram durante os dias do julgamento pedindo que fosse mantido o entendimento do rol exemplificativo. Segundo Andréa Werner, fundadora do Instituto Lagarta Vira Pupa, instituição sem fins lucrativos, o assunto afeta todos os usuários de plano de saúde do Brasil.
"Todas vão ser afetadas se esse rol da ANS for decretado taxativo. Vários procedimentos importantes não estão nesse rol. Antigamente, as pessoas podiam judicializar e conseguiam que o plano cobrisse, mas se esse rol for colocado como taxativo pelo STJ, se o entendimento for esse, não vai adiantar judicializar. Isso vai afetar milhares de usuários de plano de saúde, do Brasil inteiro", declara Werner.
Exceções
Com o entendimento do STJ em definir o rol taxativo acerca da lista de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, as empresas não serão obrigadas a custear um tratamento se houver opção similar no rol da ANS. Ao paciente será possível a contratação de uma 'cobertura ampliada' ou a negociação de um aditivo contratual. A exceção está em não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.
Ainda assim, para que essa exceção seja aplicada, é preciso que a incorporação do tratamento desejado não tenha sido indeferida expressamente, que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros e que seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.