Desorientação do piloto por conta da atuação da gravidade, no momento da forte curva feita na manobra no momento do choque, que provocou desorientação espacial, e as condições meteorológicas adversas foram os dois principais fatores contribuintes para o acidente ocorrido em Paraty, em 19 de janeiro do ano passado, provocando a morte do ministro do Supremo Tribunal Federal Teori Zavascki e mais quatro pessoas. A informação foi prestada pelo coronel Marcelo Moreno, responsável pela investigação conduzida pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa).
De acordo com o coronel Moreno, não houve qualquer indício de sabotagem da aeronave, como chegou a ser levantado anteriormente. "Em casos de indício de crime, o Cenipa interrompe a investigação e repassa as informações à Polícia Federal", informou ele, acrescentando que "os elementos da investigação não sustentaram indício de interferência ilícita". Disse ainda que a PF chegou à mesma conclusão.
Segundo o coronel Moreno, o piloto desligou o GPWS durante o primeiro procedimento de descida, o que contraria a recomendação do fabricante. Este desligamento do aviso sonoro impediu que ele tivesse outro alerta de sua baixa altura no momento da segunda tentativa de pouso, quando o avião se chocou com a água.
Ao falar das características do piloto, que de acordo com a investigação mostrou-se que era considerado "muito experiente" e uma "referência" na região, pelo número de pousos e decolagens realizados com sucesso, na área, o coronel Moreno explicou que "a familiarização com a região, pode ter conferido, confiança mais elevada ao piloto, na hora do pouso".
O coronel Moreno falou ainda que "é possível que, ao longo de sua trajetória profissional, o piloto tenha desenvolvido comportamentos de pressão autoimposta". Esse tipo de pressão, de acordo com o militar, foi relatado por vários outros pilotos que voam na região, que se viam obrigados a realizar viagens e fazer pousos e decolagens, mesmo em condições adversas de clima.
Sobre as condições climáticas, o relatório final informou que, quando o piloto decolou do campo de Marte, em São Paulo, às 13h01, já havia indicações de que as condições climáticas, apesar de boas, naquele momento, poderiam piorar. O coronel Moreno lembrou que o aeroporto de Paraty não permite pouso por instrumentos e que "é obrigação dos pilotos", ao se depararem com tempo ruim, verificarem as condições do tempo, disponíveis no sistema, e respeitar os níveis meteorológicos estabelecidos". A visibilidade no momento do impacto era de 1.500 metros, muito abaixo da regra, que era de 5 mil metros. "No momento do acidente, não havia condições mínimas de visibilidade no aeroporto de Paraty e o campo visual do piloto estava restrito."
Por conta do acidente, a Força Aérea emitiu duas recomendações à Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC). Que se divulgue os ensinamento do acidente, para que haja "fomento a uma cultura da avião executiva de que requisitos mínimos de operação sejam valorizados". Sugeriu ainda que sejam revisados "requisitos existentes, a fim de enfatizar, durante formação do piloto, as características e os riscos decorrentes das ilusões e desorientação espacial para a atividade aérea".
O piloto fez duas tentativas de pouso, batendo com a asa direita na água, na segunda, provocando o acidente com morte de todos, por traumatismo craniano. Inclusive a mulher que chegou a tentar ser salva depois, morreu pelo mesmo motivo, conforme atestou o IML. Quando fez a primeira arremetida, para esperar melhoria das condições climáticas, o piloto deveria ter esperado quatro minutos para repetir o prosseguimento, se respeitasse o procedimento padrão. No entanto, ele não seguiu também esta recomendação e tentou novo pouso, que resultou na tragédia, 2 minutos e 10 segundos depois.
Foi detectada apreensão e estresse do piloto, por parte dos investigadores. Na avião executiva, conforme relato dos investigadores, é muito comum a pressão por realização dos voos, naquela região no momento desejado, ignorando-se as regras obrigatórias de segurança.