Judicialização na saúde suplementar: causas, impactos e soluções

Polyana Miranda Martins

Formada em Direito pela Faculdade Minas Gerais (Famig/MG). Especialista em Direito de Saúde. Atua na gestão dos setores comercial e financeiro do escritório Cantelmo Advogados Associados

Ajudicialização da saúde é um fenômeno crescente e preocupante no Brasil, especialmente no setor de saúde suplementar. Dados recentes indicam que cerca de 6% dos segurados acionam judicialmente suas operadoras de saúde. Embora esse percentual possa parecer baixo, ele se traduz em aproximadamente 3 milhões de ações judiciais, considerando que há cerca de 50 milhões de segurados no país. Este número é expressivo e reflete uma significativa insatisfação com os serviços prestados pelas operadoras de saúde.

Os principais problemas que levam os segurados a recorrerem ao Judiciário incluem negativas de cobertura assistencial, suspensão de contratos e reajustes de mensalidades. Negativas de cobertura assistencial são o motivo mais comum para a judicialização. Pacientes frequentemente enfrentam recusas de cobertura para cirurgias, tratamentos e medicamentos. Essas negativas geram uma discrepância entre as expectativas dos pacientes e o que é oferecido pelas operadoras, levando à busca de uma solução judicial.

A interrupção unilateral de contratos por parte das operadoras é outro fator crítico. Essa prática deixa os pacientes desprotegidos e sem acesso aos cuidados de saúde contratados. Além disso, aumentos abusivos nas mensalidades dos planos de saúde, muitas vezes sem justificativa clara ou em desacordo com as regulamentações, são um ponto de grande insatisfação e motivo frequente de ações judiciais.

A judicialização da saúde refere-se ao aumento das ações judiciais movidas por pacientes para garantir o acesso a tratamentos e procedimentos médicos negados pelos planos de saúde ou pelo sistema público. Este fenômeno ocorre quando os cidadãos recorrem ao Judiciário para assegurar seus direitos à saúde, frequentemente resultando em liminares que obrigam as operadoras a fornecerem os tratamentos requisitados.

Os processos podem ser vistos como uma resposta à inadequação das políticas de saúde e à falha das operadoras em atender às necessidades de seus segurados. Este cenário cria uma sobrecarga no sistema judicial e um aumento nos custos para as operadoras, que muitas vezes são obrigadas a cumprir decisões judiciais onerosas.

Para mitigar a judicialização da saúde e melhorar a relação entre segurados e operadoras, algumas medidas podem ser adotadas. As operadoras de saúde devem ser claras e transparentes sobre as coberturas oferecidas, evitando ambiguidades que possam levar a negativas de cobertura. É essencial que haja uma comunicação eficiente e clara sobre os direitos e deveres dos pacientes e das operadoras. Informações precisas e acessíveis podem prevenir muitos conflitos. Implementar mecanismos para detectar e prevenir fraudes, além de combater práticas abusivas, é fundamental para garantir a confiança dos segurados no sistema de saúde suplementar. Antes de recorrer ao Judiciário, as partes envolvidas devem ter acesso a processos de mediação e resolução de conflitos. Essas políticas podem ser eficazes na promoção de um entendimento mais justo e na resolução rápida de disputas, aliviando a carga sobre o sistema judicial. A atuação rigorosa de órgãos reguladores como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é crucial para garantir que as operadoras cumpram suas obrigações e ofereçam serviços de qualidade.

Por meio dessas ações, espera-se não apenas diminuir o número de ações judiciais, mas também elevar o nível de satisfação dos segurados com os serviços prestados, contribuindo para um sistema de saúde suplementar mais eficiente e confiável.